پورتال جامع دلتا

تشخيص زودرس دردهاي متعدد و مختلف در سرطان

در يك بيمار مبتلا به سرطان اين احتمال وجود دارد كه دردهاي مزمن ثابت و يكنواخت بهمراه دردهاي حاد و بطور گذرا افزاينده بطور همزمان وجود داشته باشند. در يك مقاله در رابطه با درمان دردهاي غيرقابل كنترل در سرطانهاي پيشرفته آمده است: «درد در اين مراحل معمولاً هميشه ثابت و يكنواخت است. حتي در صورتي كه چنين دردي تشديد اغلب يكنواخت و زمينه اي همراه آن وجود دارد.»[1]

اكثر پزشكان و بيماران در رابطه با وجود دردهاي ثابت و دوره هاي تشديد درد در سرطان متفق القولند. چالش موجود در برابر پزشكان و پرستاران كسب مهارتهاي لازم جهت استفتاده از داروهاي ضد درد مخدر در دسترس براي كنترل مناسب درد ثابت براي اكثر طول روز مي باشد. از نظر تاريخي بنظر كنترل درد مزمن ثابت ناشي از سرطان به كنترل دردهاي حاد و گذرا ترجيح داده مي شود.

جلب توجه پزشكان به مقوله دردهاي ناگهاني

در سال 1990، Portenoy، Hagen پيشنهاد كرده اند كه افزايش گذراي شدت درد در مبتلايان به سرطان كه داراي درد ثابت زمينه اي (تحت درمان بات مخدرها) هستند به عنوان دردهاي ناگهاني نام گذاري شود. كلمة «ناگهان» مبتلا نيز توسط كميتة مشاوره تخصصي در گزارشي در رابطه با كنترل دردهاي مزمن شديد سرطاني كه در سال 1984 توسط وزارت بهداشت كانادا منتشر شده است بكار رفته بود. از نظر دكتر John Scott كه نقش مهمي در تهية گزارش فوق ايفاء كرده است مهم ترين دغدغة كميتة تخصصي در سال هاي اوليه 1980 اطمينان از استفاده از داروهاي مخدر توسط پزشكان براي كنترل دردهاي سرطاني بوده است. تشخيص و كنترل دردهاي ناگهاني در آن دوره از درجه دوم اهميت برخوردار بوده است.

در سال 2000 منابع موجود دررابطه با دردهاي ناگهاني به حدي قابل توجه رسيده اند. بعضي از اين اطلاعات با استفاده از داروهاي مخدر جديد و يا روش هاي جديد تجويز دارو بدست آمده اند. دردهاي ناگهاني خصوصاَ در ايالات متحوه، همچنان به عنوان يك پديدة چالش طلب در مقوله درد مورد توجه رقار دارند.

معاني مختلف درد «ناگهاني» در كشورهاي مختلف

در مطالعه اي بين المللي كه اخيراً توسط گروه ضربت انجمن بين المللي درد براي درهاي سرطاني[2] انجام گرفته است، تفاوت هاي بسياري در تشخيص و درمان دردهاي ناگهاني مشاهده شده است. اين مطالعه نشان مي دهد كه دردهاي ناگهاني در كشورهاي مختلف به روش هاي متفاوتي تعريف و يا تشخيص داده مي شود. اين مساله توسط مطالعات مختلفي كه متخصصان دردهاي سرطاني از نقاط مختلفذ جهان انجام داده اند تاييد شده است.

عبارت «درد ناگهاني» از ريشة انگليسي – آمريكايي بوده و معادل روشني در ساير زبان هاي اروپايي خصوصاً زبان هاي با ريشه روسي ندارد. لغات و عباراتي مانند درد «ايزوريك» و يا «گدزا» در زبان هايي مانند فرانسه، آلماني، ايتاليايي و اسپانيايي متعرف تر هستند.

از نظر بعضي پزشكان تغييرات درد زمينه اي بيمار به سادگي به خاطر درمان دارويي ناكافي مي باشند. در بريتانيا عبارت «ناگهاني» جهت اشاره به دردي استفاده مي شود كه بيمار پس از اتمام اثر يك مخدر تجربه مي كند، پديده اي كه به عنوان «نارسايي انتهاي دز» معروف است. بعلاوه پزشكان انگليسي از عباراتي مانند «ناگهاني» و يا «اتفاقي» براي دردهايي كه در اثر حركت و يا فعاليت بيمار ايجاد مي شوند نيز استفاده مي كنند.[3]

مطالعة گروه ضربت انجمن جهاني مطالعه درد نشان مي دهد كه در بسياري از كشورها پديدة دردهاي متغير به عنوان يك سندروم جداگانه درنظر گرفته نمي شوند.

در پاسخ به سؤال در رابطه با تشديد گذراي درد در بيماران، گروهي از پزشكان تونسي اظهار داتشه اند كه معمولاً انتظار شديد درد بيمار را در اواخر روز و يا در اثر حركت دارند. دكتر M.Haddad معتقد است كه «تشديد درد جزو سير طبيعي در سرطان بوده و بايد توسط افزايش دُز معمول و منظم داروهاي مسكن درمان شود.

در ايالات متحده، اهميت و توجه به طبقه بندي منظم خصوصيات و سندرم هاي دردهاي سرطاني منجر به تعريف مشخص تري از درد ناگهاني به عنوان يك پديده بارز و مشخص باليني كه احتياج به تشخيص و درمان دقيق داده شده است.

قواعد مربوط به درد سرطان و دردهاي ناگهاني

قواعد و دستورالعمل هاي ارايه شده توسط سازمان بهداشت جهاني در سال هاي 1990 و 1996 توصيه مي نمايد كه قدرت و پتانسيل داروهاي مسكن با شدت درد متناسب بودهخ و انتخاب داروي مسكن بايد بر اساس مكانيزم احتمالي درد انجام پذيرد (داروهاي غير استروئيدي ضد التهابي براي دردهاي nociceptive و داروهاي كمكي و هنمراه براي دردهاي لزروپاتيك). با اين وجود در اين دستورالعمل ها اشاره اي به دردهاي ناگهاني نشده است.

تعريف درد ناگهاني به صورت «دوره هاي تشديد درد كه ممكن است بطور خودبخود و يا در ارتباط با فعاليتي خاص بوجود بيايند» در فهرست تعاريف و دستورالعمل هاي ارايه شده توسط دولت ايالات متحده متمركز شده است. با اين وجود دستورالعمل ها شامل توصيه ها و پيشنهاداتي در مورد نحوة ارزيابي دردهاي ناگهاني و يا براي انتخاب داروي مسكن و يا مقدار آن جهت درمان چنين دردهايي نمي باشد.

در دستورالعمل دردهاي سرطاني كه توسط دولت كانادا و يا دولت فرانسه منتشر شده است درد ناگهاني در مبحث تنظيم دٌز مخدرها ذكر شده است اما آنرا به طور متمايز جهت درمان معرفي و يا بررسي نكرده اند.

با وجودي كه در حال حاضر قواعد و دستورالعمل هاي بين المللي در دسترس نمي باشند، واضح است كه انكولوژيستها و متخصصان درد بايد توانايي تشخيص درد ناگهاني را در صورتي كه بخواهند براي آن درمان كافي ارايه نمايند داشته باشند. مطالعه منابع موجود نشان مي دهد كه اهميت درد ناگهاني در سرطان بطور جهاني روشن شده و بحث و تبادل نظر در رابطه با اين سندروم در حال انجام است. در ادامه به سؤالاتي كه مورد بحث مي باشند بهمراه قواعد موجود براي ارزيابي و درمان مطابق با توصيه متخصصان مربوط اشاره شده است.

آيا درد ناگهاني در اثر درمان دارويي ناكافي ايجاد مي شود؟

افزايش شدتن درد ممكن است قبل از موعد مقرر دٌز بعدي داروي مخدر و در اثر اٌفت غلظت دارو در خون بوجود بيايد. چنين مطلبي در مواردي پيش مي آيد كه دزهاي مخدر كه بوطر منظم تجويز مي شوند كافي نبوده و يا فواصل بين دفعات تجويز طولاني است. اين حالت كه به عنوان «نارسايي انتهاي دٌز»[4] شناخته مي شود مربوط به عدم درمان كافي درد ثابت زمينه اي است.

بعضي نويسندگان معتقدند كه نارسايي انتهايي دٌز خود نوعي درد ناگهاني است. بعضي ديگر عقيده دارند كه اين وضعيت در تعريف درد ناگهاني نمي گنجد چون دردهاي ناگهاني را نمي توان بدون درمان و كنترل كافي درد زمينه اي ارزيابي كرد.

آيا درد ناگهان فقط در صورت كنترل درد زمينه اي بروز مي نمايد؟

محققان ايالات متحده معتقدند كه درد ناگهاني فقط پس از درمان مناسب در زمينه اي با داروهاي مخدر قابل ارزيابي است. با اين وجود تعاريف و قواعدي كه درد ثابت بر اساس آنها تعريف مي شود در بين محققان مختلف متفاوت است.

براي پزشكان انگليسي «ناگهاني» به معناي درد حاد گذرايي است كه شدت آن بيشتر از درد زمينه اي و بدون ارتباط به رژيم داروهاي مسكن دريافتي است. اخيراً گروهي از پزشكان آلماني گزارش كرده اند كه بيماران دچار دردهاي زمينه اي درمان نشده نيز ممكن است اپيزودهاي افزايش درد را تجربه كنند.

آيا درد ناگهاني با تحرك مربوط است؟

درد مربوط به حركت كه به آن درد اتفاقي[5] نيز گفته مي شود با فعاليت هايي مانند بلع، سرفه، نشستن در تخت ايجاد مي شود و اكثراً قابل پيش بيني است. بعضي معتقدند كه درد اتفاقي نوعي از درد ناگهاني است در حالي كه بعضي ديگر اعتقاد دارند كه درد ناگهاني در واقع نوعي از دردهاي اتفاقي مي باشد.

آيا درد ناگهاني يك تشديد بدون علت درد است؟

افزايش درد ممكن است خودبخود و بدون هر علتي واضح باشد. چنين دردهاي بدون علتي بايد با دقت ارزيابي شوند تا بتوان آنها را بطور مناسبي درمان كرد. مانند دردهاي مزمن سرطاني، درد ناگهاني مي تواند مستقيماً به علت پيشرفت بيماري (متاستاز استخواني، تحت فشار قرار گرفتن اعصاب)، درمان سرطان (درد پس از ماستكوپي)، و يا اختلالات غيرمرتبط با سرطان (مانند آرتريت) بوجود آمده باشد.

درد ناگهاني معمولاً ناشي از همان مكانيزيمي است كه باعث درد دايم مي شود. مطالعه اي اخيراً نشان داده است كه تقريباً تمامي بيماران با اپيزودهاي گذراي درد فقط يك نوع مشخص درد را ذكر مي نمايند.

شيوع درد ناگهاني مشخص نيست

با توجه به تعاريف مختلف موجود در رابطه با درد ناگهاني در بين محققان و نيز تفاوت هاي بارز در جمعيت هاي مطالعه شده، تشخيص و اندازه گيري دقيق شيوع درد ناگهاني مشكل مي باشد. همانطور كه Patt و Ellison نيز اشاره كرده اند بسياري از محققان از تعداد بيماراني كه دچار دردهاي ناگهاني هستند به عنوان يافته اي اتفاقي در مطالعات روي ساير جوانب سرطان ذكر مي نمايند. مقادير منتشر شده بر اي شيوع دردهاي ناگهاني بين 19 تا 93 درصد متغير است.

ارزيابي درد ناگهاني

در حال حاضر هيچ وسيله يا روشي كه توس طآن يتوان بطور مستقل به ارزيابي درد ناگهاني پرداخت وجود ندارد. ارزيابي هاي امروزي براساس توانايي بيمار در تشخيص و افتراق افزايش گذراي درد به نسبت شدت در زمينه اي استوار است. اكثر بيماران مبتلا به سرطان مي توانند با اطمينان بالايي چنين تفاوتي را تشخيص دهند. بيماراني كه درد زمينه اي مزمن كنترل شده داشته و در طي روز گذشته يك و يا بيشتر از اپيزودهاي درد شديد را تجربه كرده اند داراي درد ناگهاني شناخته مي شوند.

مشخص كردن تناوب (تعداد دوره هاي درد در روز)، شروع و مدت زمان درد (به دقيقه)، علت و پاتوفيزيولوژي احتمالي دارد. فاكتورهايي كه باعث شروع و ايجاد درد مي شوند، و فاكتورهايي كه باعث تناوب و يا شدت آن مي گردند (چه داروهاي تجويزي و يا اعمال و حركاتي كه بميار كشف كرده است) بسيار كمك كننده مي باشد.

دردهاي ناگهاني معمولاً شروعي سريع، شدتي زياد و مدتي كوتاه دارند. افزايش درد به صورت خفيف، غير متناوب و يا با شروع آهسته معمولاً براحتي تحمل شده و قابل كنترل هستند. دردهاي ناگهاني شديد، متناوب و با شروع سريعه بايد تشخيص داده شده و پس از ارزيابي هاي لازم بطور تهاجمي كنترل شوند.

كنترل دردهاي ناگهاني و ملاحظات ابتدايي

روش هاي غير دارويي مانند تغيير وضعيت بيماران، حركت، درمان، يبوست و يا سرفه مي توانند باعث بهبود دردهاي ناگهاني شوند. هنگامي كه دردهاي ناگهاني بطور نسبي قابل پيش بيني هستند مي توان داروهاي مسكن بيشتري را حدود 30 دقيقه قبل از حركت ايجاد كننده درد تجويز نمود.

كنترل دردهاي ناگهاني: انتخاب و تنظيم مقدار داروهاي مخدر

تنظيم دٌز داروهاي مخدر براي دردهاي ناگهاني بسيار مشكل است. از يك سو، مقدار مخدري كه بيمار را براي اكثر روز در حالت تسكين و ب’دردي قرار مي دهد در شرايط بروز دردهاي ناگهاني بي تاثير است. از سوي ديگر مقدار داروي لازم جهت كنترل درد ناگهاني مي تواند بيمار را براي بقيه روز خواب آلود نمايد. درنتيجه پزشكان اغلب بايد تلاش بسياري جهت دستيابي به دٌز موثر داروي مخدر انجام دهند.

دردهاي زمينه اي در سرطان معمولاً با استفاده از مخدرهاي نسبتاً طولاني اثري مانند مورفين خوراكي كه با ترشح كنترله، اكسي كردن خوراكي با ترشح كنترله و يا فنتانيل جلدي كنترل مي شوند. چون درد ناگهاني شامل حملات درد شديد و با شروعي ناگهاني مي باشد، يك داروي سريع الاثر با ساختماني مشابه مخدر طولاني اثر در صورت دسترسي و توانايي تامين هزينه بهترين انتخاب جهت كنترل اين نوع درد مي باشد.

در صورت امكان بايد از يك نوع مخدر جهت درد زمينه اي و دردهاي ناگهاني بيمار استفاده كرد. چنين عمل هزينه كمتري داشته، ساده تر بوده و تشخيص عوارض جانبي نيز در چنين مواردي راحت تر است. اين مساله خصوصاً در افرادي كه داروهاي متعدد مختلفي مصرف مي نمايند داراي اهميت مي باشد.

رويكردهاي درماني براي داروهاي ناگهاني معمولاً شامل موارد زير مي شوند:

1.    افزايش دٌز مخدر تجويزي بطور تدريجي تا حدي كه عوارض جانبي ظاهر شوند

2.    كاهش فاصله زماني بين دزهاي مخدر طولاني اثر

3.    استفاده از داروهاي مشابه مورفين و سريع الاثر به نسبت 5 تا 15 درصد كل دٌز روزانه

4.    ميزان دقيق دٌز كمكي مقداري است كه نسكين دردي بدون عوارض جانبي ايجاد مي نمايد. چنين امري احتياج به تنظيم دٌز بسيار دقيق دارد.

كنترل دردهاي ناگهاني: انتخاب راهي براي تجويز

غالباً استفاده از دزهاي كمكي همان مخدر مصرفي براي درد زمينه اي و از همان راه تجويزي توصيه مي شود. راه خوراكي معمولاً مطمئن ترين و با صرفه ترين راه براي بيماران مي باشد. ولي دارويهاي مخدر ممكن است از اين طريق 30 تا 45 دقيقه تا شروع اثر خود زمان ببرند. فرآوره هاي ركتال مورفين مي توانند در طي 10 دقيقه بي دردي ايجاد نمايند كه در مقايسه بسيار كوتاه تر از 30 دقيقه زمان لازم براي شروع بي دردي توسط فرآورده هاي خوراكي است. تزريقات ركتال مورفين مي توانتد مسكن هاي مفيد و نجات دهنتده اي در جمعيت هاي كم درآمد مناطق شهري و يا كشورهاي در حال پيشرفت باشند كه دسترسي به خدمات بهداشتي حرفه اي در آنها مشكل است.

راه مخاط دهان نيز امكان حركت سريع دارو در بدن را فراهم مي نمايد. فنتانيل كه مخدري صناعي است به نحوي ساخته شده كه مي توان آنرا با يك شيرين كننده همراه نمود. پس از تجويز قسمتي از فنتانيل سريعاً از راه مخاط دهان جذب و در طي 5 تا 10 دقيقه شروع به اثر مي نمايد. اين فرآورده در ايالات متحده براي دردهاي ناگهاني در بيماراني كه مخدرهاي قوي دريافت مي كرده اند (معادل حداقل 60 ميلي گرم مورفين خوراكي در روز) و توانايي تحمل عوارض جانبي آنرا دارند تاييد شده است.

سريع ترين راه تجويز و شروع اثر توسط تزريق داخل وريدي لولوبسي دارو ايجاد مي شود كه در مورد معتادان در طي 2 تا 3 دقيقه و در مورد مورفين و هيدرومورفين 15 تا 30 دقيقه طول خواهد كشيد تا آثار مورد نظر ظاهر شوند. در صورت امكان پمپ هاي كنترل درد توسط بيمار[6] مي توانند مخدر را بنا به نياز تجويز كرده و به بيماران امكان كنترل سريع دوره هاي گذراي دردهاي شديد را كه توسط فرآورده هاي خوراكي كه امكان پذير نمي باشند ارايه نمايد.

نتيجه گيري

با وجود اختلاف نظرهاي موجود در ترمينولوژي مربوط به دردهاي ناگهاني پزشكان متفق القولند كه تغييرات گذراي دردهيا سرطاني از نظر باليني داراي اهميت بوده و وضعيتي بسيار جدي براي بيمار محسوب مي شوند. اكثر بيماران مبتلا به دردهاي ناگهاني از روش هاي ساده تسكيني، تنظيم دٌز رژيم مسكن مصرفي خود، و از دٌزهاي كمكي متناسب با پاسخ هاي فردي خود فايده خواهند برد. متعادل كردن تاثير تسكيني دارو با كنترل عوارض جانبي آن در كنترل و درمان دردهاي ثابت و زمينه اي و دردهاي ناگهاني در سرطان بسيار مهم و حياتي مي باشند.

[1] - The Significance of breakthrough pain in cancer

Cancer Pain Release Volume 12, NO.4-1999

[2] - Expert Advisory Committee

[3] - Task Force on Cancer Pain of the International Association for the Study of Pain (ISAP)

[4] - End – of – dose failure

[5] - Incident Pain

[6] - Patient Controlled Analyesia (PCA) pump